Флебология - одно из очень динамично развивающихся направлений медицины вообще, и хирургии в частности. Она давно перестала быть "падчерицей" сосудистой хирургии, и не в последнюю очередь благодаря развитию новых технологий. Но помимо совершенствования инструментальной диагностической и лечебной базы меняются и подходы в оперативном лечении, идет постоянный поиск новых методов, которые сохраняя радикальность заложенную в само понятие операции, позволяли бы достичь высокого косметического результата. Кроме того, за счет снижения травматичности вмешательства лечение все большего количества пациентов с варикозной болезнью могло бы проводиться или амбулаторно, или с краткосрочной госпитализацией (по типу стационара одного дня). Итогом этих устремлений явилась методика минифлебэктомии (или микрофлебэктомии), авторство которой отдают швейцарскому дерматологу Мюллеру.
Техника минифлебэктомии направлена на устранение варикозного синдрома, то есть удаление варикозно расширенных вен.
Немного истории. Роберт Мюллер начал амбулаторные флебэктомии еще в 1956 году, а в 1966 году опубликовал технику их проведения. Ключевые положения методики:
- операция под местной анестезией.
- миниразрезы 1-2 мм.
- выведение вариксов крючками.
- вытягивание и отрыв вены вне разреза.
- вены не перевязываются, гемостаз за счет компресии.
- швы на кожу не накладываются.
- адгезивные (пластырные) наклейки на два дня и элластичное бинтование (или трикотаж) в течение 3 недель в дневное время.
Минифлебэктомия пришла на смену методике удаления варикозно расширенных притоков магистральных вен по Нарату. Раньше по ходу вариксов выполнялись разрезы кожи от1 - 2 до 5-6 см, через которые вены выделялись и удалялись. Стремление улучшить косметический результат вмешательства и получить возможность удалять вены не через разрезы, а через проколы (а чисто организационно в здравоохранении некоторых стран это принципиально) заставило врачей разработать инструменты, позволяющие делать практически то же самое через минимальный дефект кожи.(правда, по словам Dr. med.Reinhard Fischer идея крючка пришла Миллеру когда у него во время операции подходящим образом сломался пинцет!).
Так появились наборы флебэктомических "крючков" различных размеров и конфигурации и специальные шпатели. На сегодняшний день у нас доступны (с некоторыми оговорками) варианты инструментов по Oesh, Varady, Ramelet. Там же где они недоступны, флебологи прекрасно справляются с операцией с помощью стоматологических или самодельных крючков. Результат, зачастую, не хуже, но доктору работать значительно сложнее.
А вместо обычного скальпеля для прокола кожи стали использовать скальпели с очень узким лезвием или иглы достаточно большого диаметра (например, игла, использующаяся для взятия венозной крови на анализ диаметром 18G). Как Вы понимаете, в идеале, след от прокола такой иглой через некоторое время практически не виден.
Когда применяется минифлебэктомия? С ее помощью можно удалить практически все варикозно расширенные подкожные вены, некоторые флебологи используют модификации методики для удаления свола большой подкожной вены на голени (а иногда и на бедре) и измененных участков малой подкожной вены. Она может быть самостоятельной операцией или являться компонентом "большой" операции. Кроме того, в ряде случаев минифлебэктомия комбинируется со склеротерапией. Тактика применения определяется индивидуально, обязательно с учетом результатов ультразвукового дуплексного сканирования венозной системы пациента.
Классическое применение в качестве самостоятельной операции - удаление варикозно расширенных притоков магистральных подкожных вен, при отсутствии рефлюкса как вертикального (по этим магистралям), так и горизонтального (по перфорантным венам). То есть "сегментарный варикоз без патологического рефлюкса". Конкурентом для минифлебэктомии при этой стадии варикозной болезни является, в первую очередь, склеротерапия. Однако и тот, и другой способы имеют свои плюсы и минусы, на которых я остановлюсь позже. При наличии рефлюкса крови по магистральным венам минифлебэктомии предшествует его устранение каким-либо способом (операция -флебэктомия, стволовая эхосклерооблитерация, эндовазальная лазерная коагуляция и т.п.), в таком случае минифлебэктомия может выполняться как компонент общей операции, так и самостоятельно через какое-то время. В случае наличия рефлюкса по перфорантным венам минифлебэктомия может сохранять высокую эффективность, однако это требует точной предоперационной разметки. Иногда практикуется определение перфорантных вен пальпаторно, по ощущаемому пальцами хирурга дефекту фасции ("ямка", "провал" по ходу измененной вены); в таком случае во время операции выведенная через прокол в этом месте вена образует трифуркацию. Однако этот способ чреват ошибками и не может быть рекомендован к применению. В целом можно считать, что минифлебэктомия применима даже при множественной перфорантной несостоятельности при отсутствии значительных трофических расстройств, однако только за счет отказа от "чистоты методики" и выполнении над перфорантными венами разрезов большего размера с целью их надфасциального лигирования. При выраженных трофических нарушениях, дерматите, дерматоцеллюлите за счет мультиперфорантного рефлюкса методом выбора является эндоскопическая субфасциальная диссекция перфорант. Но и в этом случае минифлебэктомия иногда приходит на помощь в ликвидации вертикального "сброса" по расширенным подкожным венам выше зоны трофических изменений.
Хотелось бы отметить, что иногда минифлебэтомия применяется для удаления измененных по разным причинам вен самой разной локализации!
Таким образом, метод Мюллера находит себе широчайшее применение в практике флеболога, является одним из основных приемов в его арсенале.
Однако наиболее интересно применение минифлебэктомии как самостоятельной операции. Широкое распространение в таком качестве она получила благодаря неоспоримым достоинствам:
Проведение операции под местным обезболиванием. Это позволяет избежать повреждения подкожных нервных структур, в первую очередь кожных веточек берцовых нервов на голени; сразу после операции активизировать больного (некоторые пациенты в моей практике оперированы без отрыва от работы, правда, это конечно исключение из правила). При этом операция прекрасно переносится, уколы для введения анестетика могут проводится такими же тонкими иглами, как и при склеротерапии, а сами манипуляции с венами практически не ощущаются.
Кроме того, можно с удобством оперировать на любой "стороне" конечности.
Радикальность. Удаленная вена не может появиться вновь! Однако надо понимать, что никакое, даже самое радикальное лечение не может гарантировать Вас от появления новых варикозно измененных вен. Если профилактика рецидива возлагается в первую очередь на компрессионный трикотаж, то минифлебэктомия призвана устранить варикс как косметический дефект, уберечь пациента от прогрессирования венозной недостаточности и предотвратить возможность тромботических осложнений.
Прекрасный косметический эффект. Конечно, любое повреждение кожи, даже самое деликатное, ликвидируется нашим организмом через образование рубцовой ткани. А вот будет этот рубец заметен или нет зависит от врача (проколы или микроразрезы, соответствующие "силовым" линиям кожи, деликатная техника операции), от кожи (у каждого из нас формирование рубцовой ткани весьма индивидуально, у некоторых есть склонность к образованию келлоидных рубцов и в этом случае, возможно, от операции следует воздержаться) и от пациента ( неукоснительное выполнение рекомендаций врача и соблюдение режима элластической компрессии). Надо заметить, что формирование рубцов проходит свои стадии; если в первые недели после операции проколов и разрезов практически не видно, то затем, на протяжении нескольких месяцев они явно выделяются на общем фоне. Однако в последующем, утратив основную часть "опорных" волокон и собственные сосуды, рубцы светлеют, приобретают элластичность и сравнявшись с неизмененной кожей по цвету и консистенции становятся практически незаметными. Нередка ситуация, когда на осмотре пациента с давностью операции больше года следы операции доктор, сам ее выполнявший, находит с трудом.
Возможность предоставления качественного хирургического пособия лицам старшего возраста и больным с различной фоновой патологией. В моей практике амбулаторно выполнена операция пациентке 74 лет.
Каковы же особенности минифлебэктомии?
Это все-таки операция, которая требует соответствующей к ней подготовки и оснащения учереждения. Пациент должен пройти минимально необходимое обследование ( в большинстве случаев это общий анализ крови, маркеры гепатитов B и C, анализ на ВИЧ и RW, флюорография. Пациенты старше 40 лет - ЭКГ и заключение терапевта. Иногда добавляются простые тесты нарушения коагуляционного (время свертываемости крови) и сосудисто-тромбоцитарного (длительность кровотечения по Дюке) гемостаза. Обычно операция проводится в амбулаторной операционной, однако при некоторых условиях (минимальный обьем операции, наличие специального освещения, соответствующий операционной режим уборки, наличие стерильного материала и инструментов и т.п.) может выполняться в чистой перевязочной.
Это кропотливая операция. Не случайно сам Мюллер назвал ее "chronophore", что можно перевести как "пожиратель времени". В то время, как оператор трудится, пациент обычно борется с желанием размять руки и ноги. Многие знакомые мне флебологи отмечают, что результат операции часто находится в прямой зависимости от затраченного на нее времени и терпения.
Минусы минифлебэктомии:
Как бы кропотливо и терпеливо не выполнялась операция, какие бы узкие и тонкие скальпели бы не использовались, и как бы точно не соответствовали проколы кожным линиям в итоге могут остаться стойкие следы. Изредка, как и после склеротерапии, формируется гиперпигментация по ходу устраненной вены. (обычно это касается крупных, долго существовавших вариксов). По видимому, это связано с тем, что после удаления крупных вариксов, даже при адекватной компрессии, сложно плотно сомкнуть стенки образовавшихся полостей. Даже незначительное количество оставшейся в них крови приводит к отложению в коже гемосидерина и гиперпигментации.
Возможны осложнения, присущие любому хирургическому вмешательству или применению лекарств вообще.
Минифлебэктомия или склеротерапия?
У этих методов практически одинаковые точки приложения. Я думаю большинство флебологов согласится, что выбор тем более склоняется в сторону минифлебэктомии, чем больше диаметр больной вены. Вместе с тем минифлебэктомия или склеротерапия прекрасно сочетаются друг с другом.
Как проводится операция:
Непсредственно перед операцией проводится разметка варикозно измененных вен. В случае отсутствия перфорантного рефлюкса ее можно выполнить без ультразвукового исследования, пальпаторно, но если несостоятельные перфоранты были ранее обнаружены, потребуется их точное позиционирование.
Вполне достаточна анестезия 0.25% раствором новокаина, другие анестетики обычно применяются при истинной аллергической реакции на новокаин (крапивница, явления отека Квинке и т.п. в анамнезе). Выполняется паравазальное введение раствора, при этом можно видеть, как он продвигается вдоль сосуда, образуя "муфту". Иногда это помогает определить мелкие ответвления, не фиксированные при разметке. Проколы кожи выполняются по-возможности по ходу силовых линий. При использовании иглы это, конечно, не имеет значения. Расстояние между проколами зависит от разных факторов, например, прочность вены, ее податливость для "выкручивания" из подкожной клетчатки; применение специальных шпателей для выделения вен; наличие разветвлений. Проколы удобно выполнять в местах деления вен и отхождения перфорантов. Часто применяется следующий прием - после вывихивания сосуда в ранку и его максимального выведения, в момент натяжения по хорошо контурирующейся под кожей вене, натянутой как струна, определяется точка следующего прокола. В точке расположения перфоранта целесообразно сделать разрез 0.5 - 1.0 см. с тем, чтобы достоверно проследить его до места прободения фасции. Направление удаления (от проксимального конца к дистальному, или наоборот) значения не имеет. Лигировать вены необходимости нет; даже активное подтекание крови из центрального участка останавливается локальной компрессией по ходу операции в течении 5 - 10 минут.
При удалении варикозных сегментов диаметром более 3 мм. косметичнее выполнять линейный прокол кожи скальпелем, который не "растягивается" при манипуляциях с веной. Такой прокол можно не ушивать, но в конце концов разумнее оценить необходимость ушивания под занавес операции, и при необходимости адаптировать края ранок нитью на атравматичной игле.
Удаление вен на стопе заслуживает особого внимания. Целесообразность его не всегда бесспорна, в любом случае, к нему можно вернуться вторым этапом. Технически работа на стопе еще более кропотлива, чем минифлебэктомия вообще, кроме того, здесь часто требуется перевязка и центральных, и периферических концов вен ввиду значительного венозного давления, либо ушивание ран с целью профилактики формирования гематом. По окончании вмешательства ранки закрываются каким-либо видом клейких перевязочных материалов с прокладками или без, ногу можно забинтовать. Имеет смысл проложить валики по ходу удаленных вен. Сверху одевается компрессионный трикотаж второй степени компрессии (23 - 32 мм.рт.ст) После краткосрочного наблюдения в послеоперационой палате (это необходимо не всегда) пациент может быть отпущен.
После операции. Применение трикотажа, соответствующего современным международным стандартам крайне важное мероприятие после операции. Качественный трикотаж по-началу довольно тяжело одевать. Его использование значительно упрощается, если пациент приобретает трикотаж заранее и начинает носить за 1 - 2 недели до операции. Режим компрессии выбирается индивидуально. Я, обычно, назначаю непрерывную компрессию на двое суток, выполняю перевязку, на которой места проколов закрываются миниатюрными наклейками или не закрываются совсем, после чего пациент использует только дневную компрессию на срок 3 - 4 недели. По истечении этого периода времени назначается контрольный осмотр. Практичнее использовать трикотаж с открытым носком, тогда при назначении непрерывной компрессии на несколько дней сохраняется возможность соблюдать гигиену пальцев, стопы.
Боли обычно выражены слабо (некоторые мои пациенты, несмотря на сделанные назначения, обеболивающие препараты не принимают). Тем не менее, предсказать степень послеоперационного дискомфорта сложно, поэтому чаще всего назначаются препараты из группы нестероидных противовоспалительных средств ( как селективные, так и неселективные), либо парацетамол на один - два дня.
Да, и еще ключевое условие успеха - хорошее настроение. На этом заканчиваю описание, хотя с него надо было начинать!
